ЗРАЗОК № 17
Судді Єнакіївського міського суду
Донецької області
______________________________
(П.І.Б. судді)
_____________________________
(від кого, П.І.Б.)
Адреса мешкання: індекс, місто,
вулиця будинок,квартира
Паспорт: серія, номер, ким видан
засоби зв'язку ___________________
ЗАЯВА
Прошу Вас надати дозвіл на побачення з обвинуваченим (засудженим) (прізвище, ім’я та по-батькові) (повністю), дата народження, стаття обвинувачення ____________, який є моїм ____(ступень родинного зв'язку).
Дата. Підпис.